医保局关于打击欺诈骗保工作情况总结3篇

一、2020年度打击欺诈骗保工作开展情况

2020年，我区严格按照国家及省市医保局安排部署，深入开展打击欺诈骗保专项治理及定点医疗机构专项治理“回头看”。

（一）打击欺诈骗保专项治理工作

1.强化组织领导。县医保局成立打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，联合卫健、公安、市场监管等部门建立打击欺诈骗保联席会议制度，强化对打击欺诈骗保工作的组织领导；贯彻落实省市医保局专项治理部署要求，明确“两机构、一账户”单位主要负责人为本单位医保基金使用安全第一责任人、打击欺诈骗保专项治理工作主要负责人。

2.开展集中行动。为营造自觉维护医疗保障基金安全的良好社会氛围，根据国家及省市医局统一部署，2020年4月份，认真组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动；6月份，组织开展对*家医共体集团及**家定点零售药店进行监督检查，实现“两机构、一账户”监督检查全覆盖。

3.严格审核稽核。根据《关于开展**市2020年打击欺诈骗保专项治理复查复核阶段工作的通知》等文件要求，组织对**家区乡医疗机构****年*月*日至*月*日期间的医保政策执行情况进行复查复核，共计追回违规使用医保基金***万元；加强对医疗机构报销材料的日常审核，全年审核拒付不合理基金支出***万元；强化协议管理，约谈定点医药机构**家，暂停*家定点药店协议6个月，按协议扣除**家定点药店质量证金**万元；严格行政执法，查处个人骗套医保基金*起，追回基金*万元，行政处罚*万元。

4.建立长效机制。制定出台《**区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》，建立基金支出预警机制，实行分级业务审核和“双随机一公开”监管制度，在取得阶段性成果的同时，建立打击欺诈骗保长效机制。

（二）定点医疗机构专项治理“回头看”工作

1.及时组织调度。2020年12月14日，安徽省太和县多家医院欺诈骗取医保基金被媒体曝光后，国家医保局、省委省政府高度重视，省委书记、省长等领导同志分别做出重要批示、指示，要求在全省范围内深挖彻查持续打击欺诈骗保。我局均第一时间向区政府分管领导同志作专题汇报。12月**日，副区长主持召开定点医疗机构专项治理“回头看”暨集体警示约谈会，对我县专项治疗“回头看”工作进行部署安排；同时成立以分管区领导为组长，纪检、公安、卫健、市场监管、医保、民政等部门为成员单位的工作领导组，进一步强化组织领导和部门协同；研究制定《**区定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》和《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》，对排查重点、排查对象、排查方法和工作要求予以明确；及时在区医院职工大会上，传达省、市局会议精神，通报“太和案情”，并对相关监管业务进行专题培训，强化打击欺诈骗保宣传，层层压实责任。

2.细化工作措施。为推进工作深入开展，我局细化措施，做到“三明确”：一是明确排查重点。即利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保金的行为；采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为；采取过度检查、过度治疗等方式小病大治等方式套取医保基金的行为。二是明确排查对象。即在专项治理行动中发现违规问题较多的定点医疗机构、平时举报线索较集中的定点医疗机构。三是明确方式方法。通过数据筛查、突击核查、病历审查、走访调查等方式，重点排查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者等特殊人群。实现监督检查全覆盖无死角。

3.全面排查检查。2020年**月**日起，我局组成**个小组对全区定点医疗机构开展挂床住院、诱导住院等问题检查。专项排查期间，共计出动*车次、*余人次，对辖区内**家定点医疗机构进行专项排查，排查在院患者**人，走访出院在家患者**余人次；排查出挂床住院*例、低指征*例、分解*例，追回违规医保基金***万元、罚款***万元，合计***万元。

二、2021年度打击欺诈骗保工作打算

贯彻落实全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作电视电话会议精神，结合我区实际，以“安徽太和骗保”为镜鉴，深入开展新一轮深化“三个以案”警示教育，切实担起维护医保基金安全的政治责任，深挖彻查持续打击欺诈骗保。

（一）进一步强化组织领导。在打击欺诈骗保联席会议基础上，成立由分管区领导为组长、相关部门负责人为成员的维护医保基金安全领导小组，强化对维护医保基金安全工作的领导。

（二）进一步强化政策宣传。以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，深入宣传《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），营造维护基金安全良好氛围。

（三）进一步强化部门协调。在区维护医保基金安全领导小组领导下，由医保局主抓，各成员单位各司其职，密切配合，组织开展联合检查，强化联合惩戒，提升震慑效果。

（四）进一步强化措施落实。根据省市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案，结合我区实际，研究制定方案，并组织实施。根据省医保局《关于做好2021年基金监管工作的通知》要求，组织开展全覆盖现场检查、“三假”专项整治、存量问题“清零行动”等，扎实推进各项任务落实。

医保局关于打击欺诈骗保工作情况总结2

东方市医疗保障局

关于开展打击欺诈骗保工作情况报告

一、2019年度基金监管工作开展情况

（一）四月份根据省局《海南省打击欺诈骗保重点治理领域专项整治实施方案》的文件精神和东方局《东方市打击欺诈骗保重点治理领域专项整治实施方案》开展4-8月份的检查活动，检查方式以医疗机构自查和抽查为主。

（二）八月份根据省局《海南省医疗保障局关于进一步做好2019年我省打击欺诈骗取医疗保障基金工作的通知》的文件精神和东方局《东方市医疗保障局打击欺诈骗取医疗保障基金检查工作的方案》对全市有开展业务医疗定点机构全覆盖检查活动，检查方式以医疗机构自查和实地抽查为主。

本次检查违规处理情况：对高排村卫生室、旦场村卫生室、老欧村卫生室等3家村级卫生室决定关停结算处理。对市人民医院等6家违规医疗定点机构拒付回退金额共9907元。

十一月份根据省局《海南省医疗保障局关于进一步做好2019年我省打击欺诈骗取医疗保障基金工作的通知》的工作要求，我局重点针对8月份的检查情况开展对全市97开展业务医疗定点机构村卫生室进行全覆盖检查活动，分4个检查组开展检查工作，检查内容是村级卫生室的是否按服务协议进行服务，同时指导和规范其报销业务。同时对东方市人民医院等5家医院进行回头看检查。

本次检查违规处理情况：对24家村卫生室不按协议要求公示报销情况进行现场指正和现场整改，在回头看检查市人民医院等5家医疗定点机构发现有违规情况，共拒付回退金额共8303元。

2019年度在专项检查和常态监查中发现违规处方共799张，拒付回退金额共57009元。

二、2020年度基金监管工作开展情况

（一）四月份根据省局《海南省医疗保障局关于开展2020年“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动》开展法律政策和奖励举报活动，印发放海报1000张和举报奖励政策折页30000份，加强医疗定点机构规范服务行为和提高群众维权法律意识。

（二）五月份根据省局基金统收统支工作安排中兴财光会计师事务所进驻我局开展基金使用审计工作，在我局人员的配合下对我市人民医院、东方医院、中医院等多家医疗机构进行实地检查，目前中兴财光会计师事务所还在审计工作中，未向我局反馈检查（审计报告）情况。

（三）六月份根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管统收统支审计工作的通知》文件精神，按照省医保局印发《2020年加强医疗保障基金监管持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案》的通知要求，我局结合审计组的工作安排，对10家定点村级卫生室进行联合检查。

检查情况：东方市感城镇民兴村卫生室等10家，存在乱收费行为、药品加价销售行为、虚假处方等行为。

整改措施：

1.东方市感城镇陀烈村欧阳智勇卫生室：拒付2019年10-12月申报金额共计15023元。（同时关停系统结算服务）

2.对东方市感城镇不磨村李琼琥卫生室:拒付2019年10-12月申报金额共计18998元。

3.东方市感城镇陀头村唐海东卫生室：拒付2019年10-12月申报金额共计10416元。

4.东方市感城镇感北村卫生室：拒付2019年10-12月申报金额共计8453元。

5.东方市感城镇感城村杨勇卫生室：拒付2019年10-12月申报金额共计6545元。

6.东方市感城镇民兴村卫生室：拒付2019年10-12月申报金额共计24994元。

7.东方市大田镇短草村卫生室：拒付2019年10-12月申报金额共计2113元。

8.东方市大田镇报白村邢美琪卫生室：拒付2019年11-12月申报金额共计1720元。

9.东方市大田镇罗旺村吉桂燕卫生室：拒付2019年11-12月申报金额共计3724元。

10.东方市大田镇报白村卫生室：拒付2019年11-12月申报金额共计4945元。

综上十家违规卫生室，已拒付违规金额总数96935元。6月13日我局联合市社保中心、市卫健委召开东方市医疗保障工作会议向全市定点医疗机构负责人通报10家卫生室违规情况，要求各机构以此为戒开展自查自纠，规范基金使用行为。

                                                 

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医保局关于打击欺诈骗保工作情况总结3

今年3月底区医保局组建后，坚持将打击欺诈骗保作为首要工作任务来部署落实、强力推进，在全区范围内掀起打击欺诈骗保专项治理行动高潮，取得了一定的工作成效。现将有关工作开展情况汇报如下：

一、阶段工作成效

截止6月14日，我区共检查143家定点医药机构，共处理39家定点医药机构（其中：13家公立医疗机构、10家非公立医疗机构、18家药店和个人1户），追回基金总额达60.25万元（其中：核减、拒付金额33.37万元，按协议处理金额20.53万元，行政处罚5.5万元），约谈整改29家，暂停结算16家。有效维护了医保基金安全。

二、主要工作举措

（一）强化领导、周密部署。成立贵池区医保局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，医保局局长任组长，分管副局长任副组长，两个医疗保险经办机构负责人和稽核科室负责人为成员的专项治理领导小组，负责指导协调专项检查工作。领导小组下设两个专项检查小组，承担具体检查、处理工作。设立投诉举报固定电话、电子信箱，安排专人负责接听、受理工作。

（二）加强宣传、营造氛围。4月17日与市医保局联动，在城区秀山门举办了大型 “池州市（贵池区）打击欺诈骗取医保基金政策宣传暨专项治理行动”宣传活动。设宣传咨询台，分别就打击欺诈骗取医保基金行为、打击欺诈骗取医保基金行为举报办法及奖励政策、新农合及大病保险政策、城镇居民保险政策、城镇职工保险政策、异地就医结算政策等接受群众现场咨询；摆放打击欺诈骗取医保基金行为宣传展板10张，印制并发放打击欺诈骗取医保基金行为举报奖励你问我答、职工医疗保险政策问答、居民医疗保险政策解读、新农合及新农合大病保险解读、新农合知识简介等宣传单5000余份；与定点医疗机构、定点零售药店、参保人员代表100余家单位（个人）现场签订承诺书。

（三）制定方案、稳步推进。根据省、市关于《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》通知要求，结合我区实际，制定具体实施方案，做到真查真纠，坚决不走过场，不留死角。实施方案明确了检查内容、方法、措施、时间节点，制定检查记录表，重点突出查什么、怎么查。结合日常稽核任务和专项治理工作计划，统筹安排对城乡医疗机构、零售药店分步分类实施。

（四）加强培训、严格执法。组织专项检查组全体工作人员开展查前培训、树立法治思维，规范执法行为，扎实做好查前各项功课。明确工作纪律，严格遵守廉政规定，对检查中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。对接到具体举报线索的，一律成立联合调查组，一查到底。经查实的，依法依规顶格处理。

三、下步工作安排

（一）进一步加大宣传力度。组织全局工作人员继续开展全方位广泛宣传。安排宣传员进医院、进药店、进乡村、进社区发放宣传手册，上门入户宣讲。通过报纸、网络等主流媒体公布查处的典型案例，进一步扩大基金监管、打击欺诈骗保等法规和政策的知晓面，打一场反欺诈骗保的“人民战争”。

（二）进一步加大治理力度。加强飞行检查力度，随机抽取医药机构，直奔现场开展突击检查，锁定骗保证据，依法处理。加大对乱检查、乱开药、乱收费的监控力度，整治跑冒滴漏，正确引导医药机构合理用药、合理检查。全力推进信息化建设，力争8月份完成全区定点零售药店智能监控系统改造，提升我区医保适时监控和智能审核水平。7月底，对全区乡镇卫生院、村级卫生室、镇街零售药店完成全面检查，8月底，对民营医疗机构完成全面检查，9月份，适时开展回头看检查工作。

（三）进一步完善长效机制。打击欺诈骗保，是一场持久战，必须长抓不懈，持续推进。10月份，全面总结专项治理中好的经验和做法，对发现的问题进行认真剖析，分析原因，找准症结，完善制度，从而构建“不敢骗、不想骗”的监管新格局。继续保持畅通举报渠道，及时受理群众反映的问题，坚决管好人民群众的“救命钱”。